Skräddarsydda behandlingsrekommendationer i en stor randomiserad registerbaserad klinisk studie gav inte klinisk nytta hos patienter med förmaksflimmer
Sammanfattning
- Hjärtforskare i Uppsala har utvecklat biomarkörbaserade modeller, ABC-AF-risk scores, för att bättre bedöma risken för stroke och blödning hos patienter med förmaksflimmer.
- Den nu aktuella ABC-AF-studien utvärderade om individuellt skräddarsydda behandlings-rekommendationer baserade på patientens ABC-AF-risk scores kan förbättra kliniska utfall jämfört med standardbehandling.
- Den individanpassade riskbaserade behandlingsstrategin var inte associerad med minskad dödlighet, stroke eller fler blödningar jämfört med standardbehandling.
- Resultaten understryker behovet av att utvärdera nyttan med riskvärderingsmodeller och åtföljande behandlingsstrategier i olika kliniska situationer innan de implementeras i rutinsjukvård.
En individanpassad, multidimensionell riskbaserad behandlingsstrategi var inte associerad med förbättrade kliniska utfall jämfört med sedvanlig riktlinjebaserad vård hos patienter med förmaksflimmer (AF), enligt banbrytande forskning som idag presenteras i en Hot Line-session vid den Europeiska kardiologföreningens (ESC) kongress i Madrid. Resultaten publiceras samtidigt i den välrenommerade tidskriften Circulation.¹
Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen och ger en ökad risk för stroke och död. Flimmerpatienter behandlas ofta med peroral antikoagulantia (OAK), främst direktverkande OAK. Även om OAK väsentligt minskar strokerisken kan de också öka risken för blödningar. ESC:s riktlinjer rekommenderar att ett riskbaserat tillvägagångssätt används för beslut om OAK och andra behandlingar för att förebygga stroke, död och blödningar hos patienter med förmaksflimmer.²
De biomarkörbaserade riskmodellerna som användes i studien var ABC-AF-stroke score (som baseras på ålder, biomarkörer [NT-proBNP och hs-troponin T] och tidigare stroke eller TIA) och ABC-AF-bleeding score (ålder, biomarkörer [growth differentiation factor 15, hemoglobin och hs-troponin T] och tidigare blödning).
Huvudprövare, professor Jonas Oldgren från UCR, Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset, förklarar varför och hur implementeringen av dessa riskscore utvärderades i ABC-AF-studien:
”Även om nya biomarkörbaserade riskscore har visat goda resultat i olika populationer med förmaksflimmer har deras kliniska nytta för att styra behandlingsbeslut och förbättra kliniska utfall inte utvärderats prospektivt. Vi genomförde därför en stor pragmatisk registerbaserad randomiserad studie för att undersöka om anpassning av behandlingsrekommendationer baserat på patienternas ABC-AF-risk scores kunde förbättra kliniska resultat jämfört med sedvanlig riktlinjebaserad vård hos patienter med AF.”
Den öppna, registerbaserade, randomiserade kontrollerade studien rekryterade patienter vid 37 svenska studiecentra, allt från universitetssjukhus till länsdelssjukhus och några specialiserade hjärtmottagningar. Studiedeltagarna var vuxna patienter med förmaksflimmer, antingen nyligen eller tidigare diagnostiserat, med eller utan pågående OAK-behandling. Patienterna randomiserades till antingen ABC-AF-riskscore-baserade behandlingsrekommendationer avseende läkemedel som redan används för patienter med förmaksflimmer (interventionsarmen), eller till vanlig standardbehandling (kontrollarmen).
För patienter i interventionsarmen analyserades plasmaprover direkt efter randomisering och ABC-AF-riskscore beräknades automatiskt baserat på variablerna i ABC-AF-stroke och ABC-AF-bleeding scores. Den patientansvarige studieläkaren fick inom två dagar en visuell presentation av resultaten av ABC-AF-risk scores tillsammans med specifika behandlingsrekommendationer anpassade för varje enskild studiepatient. Utifrån denna information beslutade läkaren om läkemedelsbehandlingar och andra interventioner. Patienterna i kontrollarmen behandlades enligt sedvanlig praxis efter läkarens eget omdöme, utan mätningar av ABC-AF-biomarkörer och utan några studiespecifika behandlingsrekommendationer.
Det primära utfallet var en kombination av stroke eller död. Data för studiedeltagarnas kliniska utfall hämtades från nationella register med diagnoskoder för alla som vårdasinneliggande vid svenska sjukhus. Patientrekryteringen avslutades i förtid på grund av en observerad säkerhetsrisk i en grupp av patienter med högre strokerisk samt färre utfallshändelser än förväntat.
Studien omfattade totalt 3933 patienter med medianålder 73,7 år och en tredjedel var kvinnor. Vid studiestart hade 51,3 % paroxysmalt förmaksflimmer, 11,2 % av hade haft stroke eller TIA och 85,7 % hade redan OAK-behandling.
Efter randomisering ökade andelen patienter som fick OAC till 97,8 % i interventionsarmen och 92,6 % i kontrollarmen (p<0,0001), medan andelen med trombocythämmare minskade i båda grupperna. I interventionsgruppen sågs ökad användning av apixaban och dabigatran, minskad användning av warfarin men ökad användning av statiner och protonpumpshämmare. I kontrollgruppen ökade användningen av apixaban, edoxaban och rivaroxaban. Warfarinminskade i båda grupperna.
Efter en medianuppföljning på 2,6 år sågs ingen signifikant skillnad i det primära utfallet stroke eller död mellan de randomiserade grupperna: 3,18/100 patientår i interventionsgruppen och 2,67/100 patientår i kontrollgruppen (hazard ratio [HR] 1,19; 95 % konfidensintervall [CI] 0,96–1,48; p=0,12).
Förekomsten av stroke var låg och utan signifikanta skillnader mellan grupperna (0,87/100 patientår vs. 0,74/100 patientår; HR 1,18; 95 % CI 0,78–1,79; p=0,44). Det var inga signifikanta skillnader i dödsfall (2,44/100 patientår vs. 2,02/100 patientår; HR 1,21; 95 % CI 0,94–1,55; p=0,13). Allvarliga blödningar inträffade i liknande omfattning i interventions- respektive kontrollgruppen (2,82/100 patientår vs. 2,61/100 patientår; HR 1,08; 95 % CI 0,86–1,36; p=0,50).
Professor Oldgren sammanfattade:
”Vi fann ingen nytta av individanpassade multidimensionella behandlingsrekommendationer baserade på ABC-AF-stroke och ABC-AF-bleeding-risk scores jämfört med sedvanlig riktlinjebaserad vård i denna studiepopulation, som dessutom uppvisade betydligt lägre nivåer av utfallsmåtten än förväntat vilket indikerar att patienterna fick god behandling i båda grupperna. På grund av den för tidigt avbrutna patientrekryteringen är studien underdimensionerad för sitt primära syfte, men vi kommer att fortsätta uppföljningen av studiedeltagarna för att utvärdera långtidseffekter. Sammantaget understryker resultaten behovet av prospektiv utvärdering av riskstratifiering och precisionsmedicinska verktyg i olika kliniska situationer innan de implementeras i rutinsjukvården.”
Referenser
- ABC-AF study – a randomised controlled study of personalised treatment to reduce stroke or death in atrial fibrillation, presenterad under Hot Line 5 den 30 augusti 2025 kl. 18:00–18:10 i Madrid (Main Auditorium) och samtidigt publicerad i Circulation
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J.
2024;45:3314–3414.
Studieresultat: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076725