Frågor och svar

Blodgas under behandling

Fråga: Om patienten sätts in på syrgasbehandling i hemmet vid ett stabilt skede och patienten har ett normalt pCO2 på luft, behöver man då ta en ABG för mätning av det flöde som man fått dessa 92–96 % på? Kan det gå med Sentecmätning? En ABG på med syrgas på efter 1 månad? 
 
Svar: Om PaCO2 är normalt och patienten är stabilt är det osannolikt med kliniskt betydelsefull ökning i PaCO2 vid insatt och titrerad syrgasbehandling. Bästa handläggning som rekommenderas är dock att titrera syrgas till målområdet för patienten, optimalt 92-96%, och så kontrollera arteriell blodgas för att se att PaCO2 är acceptabelt på behandlingen.

Målsaturation?

Fråga: Jag såg nu att målsaturation vid insättning av LTOT är minst 8 kPA och nu 92–96 %. Det är ju lite bredare spann än man tidigare rekommenderat. Var väl 92–94 % förrut? Hur ska man tänka här? Är målet 96 % om pCO2:n tillåter det?
 
Svar: Vi har breddat målsaturationen under syrgasbehandling i de senaste behandlingsriktlinjerna för att underlätta kliniskt. Detta är målområdet som man siktar på ifall det går (kliniskt stabil, acceptabelt PaCO2 på behandlingen).

Hemsyrgas post covid-19

Syrgas i samband med covid-19 - hur registrera i olika situationer?:

 
Grundprincipen är att man går efter samma kriterier vad gäller blodgaser och indikationer för syrgasbehandling vid tidigare vid andra tillstånd.
Exempel vid några olika situationer:
 
Patient behöver syrgas med hem för att komma ut från sjukhuset, men har stor sannolikhet att förbättras på någon månad: 
Detta kan betraktas som "korttidsbehandling". Patienten går hem med syrgas och följs sedan upp. Om patienten vid uppföljning fortfarande uppfyller kriterierna för hemsyrgas enligt behandlingsriktlinjerna så betraktas det nu som långtidsbehandling = LTOT (terapeutisk indikation). Patienten registreras i Swedevox för LTOT och startdatum kan då sättas till återbesöket när beslutet togs om långtidsbehov.
 
Principen är densamma som vid KOL, lungfibros, pulmonell hypertension eller andra orsaker till behov av långtidsbehandling (LTOT).
 
Vid covid-19 sätts huvudorsak till start till "Annan"
 
Om patienten däremot förbättrats och inte längre uppfyller hypoxemi-kriterierna så avslutas korttidsbehandlingen med syrgas och patienten behöver då inte registreras i Swedevox.
 
Patient med lång vårdtid som redan vid hemgång bedöms behöva långtidsbehandling med syrgas (LTOT)
Dessa patienter förskrivs LTOT, som registreras på vanligt sätt. Datum för start = datum för hemgång från sjukhus i dessa fall. 
Orsak sätts till "Annan"
 
 
Patient som får syrgas i lindrande / palliativt syfte
Patienter som bedöms vara i livets slutskede, eller som inte uppfyller hypoxi-kriterierna men bedöms ha symptomatisk nytta av syrgas, registreras som palliativ syrgas i Swedevox som vanligt. Orsaken till palliativ syrgas registreras inte Swedevox.
 
 
Patient som förskrivs syrgas endast vid ansträngning
Vid covid-19 gäller samma princip som vid andra tillstånd. Saknas evidens för behandlingsnytta av syrgas hemma endast vid ansträngning, men för de patienter som desaturerar kraftigt vid gångtest (t.ex. i korridor i egen hastighet) så kan syrgas förskrivas och registreras på ansträngningsindikation som vanligt. 
 
Behandlingsorsak kan då sättas till "Annan"

Prova ut portabel syrgaskoncentrator vid aktivitet

Fråga: Hur ska man tänka då man ska prova ut en portabel syrgaskoncentrator då den ska ha den vid aktivitet? Patienten ska ju gå  i 8 minuter men hur gör man exakt och finns det en målsaturation?

Svar: Oxygenflödet vid fysisk aktivitet skall provas ut på alla patienter med mobil oxygenutrustning för att minimera ansträngningsutlöst hypoxemi och för att optimera dygnsbehandlingstiden. Lämpligen titreras oxygenflödet ut under att patienten går i sin vanliga hastighet - för att efterlikna vanlig promenad hemma så mkt som möjligt. Värderingen bör göras med den utrustning som patienten sedan ska ha, eftersom dosen varierar betydligt mellan olika utrustningar. 

Farligt för hemsyrgas patienter att vara utan syrgas?

Fråga: Många patienter tror att de ska dö om de inte har syrgasen på 24/dygn men så skriver läkaren ut den 15 timmar/dygn och uppger att de kan åka in till sjukhuset för uppföljning utan att ha syrgas? Hur är det med detta. När är det farligt att vara utan syrgas i några timmar? När är det livshotande?

Svar: Man vet från tidigare studier att syrgasbehandling 15 timmar eller mer per dygn förbättrar överlevnaden. Man vet dock inte om 24 timmar är bättre än 15 timmar per dygn. Detta undersöks nu i REDOX-studien som slumpar ordinationen av syrgas till antingen 24 eller 15 timmar per dygn. Sedan specifikt gällande frågan så beror det på hur svår syrebrist patienten har och hur stabil hen är (hjärtsjukdom etc). En patient med svår syrebrist - ex. fibrospatient med 6 l/min som dimper kraftigt i syresättning utan behandlingen så bör patienten ha kontinuerlig behandling äv under transport för att undvika försämring.  Flertalet patienter har dock mer måttlig syrebrist (sjunker kring 85% utan O2 och mår relativt väl, tar av och på sig grimman ibland etc) - och de patienterna kan enligt vår kliniska erfarenhet åka hem/till sjukhus utan O2 och vara utan behandling studer på dagen. Detta är ett läkarbeslut. Vi rekommenderar dock alltid nattlig behandling eftersom andningen blir sämre på natten när man ligger och sover.

 

 

Varför registrerar vi performance?

I många sammanhang är patientens fysiska prestationsförmåga och allmänna ork en bättre prediktor på överlevnad än rent mätbara variabler såsom spirometri och blodgaser.

Vi behöver lära oss mer om vad som är viktigt och samlar därför in en del performancedata i oxygenregistret och sömn/vakenhetsdata i ventilatorregistret.

När ska man göra Sit-to-Stand?

Hur lång tid får det gå mellan start av hemsyrgasbehandling och att man gör Sit-to-Stand-testet? Det kan vara praktiskt svårt att göra det direkt vid behandlingsstart om patienten skrivs hem från främmande avdelning. En patient som startat behandling i en akut situation kanske också underpresterar vid testet. Det är OK göra testet några månader senare.

Hur gammal får en blodgas vara?

När man startar hemsyrgasbehandling vill man ha en rimligt aktuell blodgas att utgå från. En vecka kan vara en bra tumregel.

Vi har dock inga bestämda regler för hur gammal en blodgas får vara, det får avgöras den läkare som ordinerar behandlingen.

Referensvärden för spirometri

Fråga:

Varför stämmer inte FEV1 förväntad procent i Swedevox med vår Spirare? Är det olika referensvärden? Patienten blåser FEV1 1.16 liter & 1.82 liter är det värde Spiraren angett som predicierat 1.16/1.82=0.637 dvs 63.7% men i Swedevox är värdet 77% av förväntat.

 

Svar:

Ja, det finns olika referensvärden. Vi använder för närvarande "Berglund". I många elektroniska spirometrar kan man själv välja. Om alla skriver in spirometrivärdena i liter spelar det ingen roll, Swedevox kan i ett senare skede ändra referensvärden så att procentsatserna ändras eftersom vi har literangivelserna kvar i systemet. Men tyvärr har vissa sjukhus (Stockholm) valt att bara ha procent i de elektroniska journalerna. Då vet vi inte vilka referensvärden som använts vilket är en nackdel.

Kan inte registrera ett reservnummer

Fråga:

Jag har en patient som har ett reservnummer istället för ett personnummer. Registret vill inte ta emot min registrering.

 

Svar:

Vi har fullt medvetet gjort det så att man bara kan lägga in patienter med fullständiga personnummer. Det är ett sätt att säkerställa datakvaliteten. Det betyder att patienter med reservnummer inte kan föras in i registret. Det rör sig om mycket få patienter, och därmed påverkas inte kvaliteten på registerdata.

Hur blir jag av med de blå bockarna?

Fråga

Det händer att en patient finns i min "att göra"-lista trots att det inte är dags för en uppföljnings- eller avslutningsanmälan. Det finns då en blå bock istället för ett grönt plus för något av formulären. Hur blir jag av med detta?

Svar

Den underliggande orsaken är en programmeringsmiss från UCR. Så fort man "tittar på" ett framtida uppföljningsformulär, dvs klickar på det gröna plustecknet, förvandlas det till ett öppnat men obesvarat formulär med en blå bock.

Denna går inte att ta bort på något för oss känt sätt. Problemet är anmält till UCR som förhoppningsvis hittar en lösning. Tills vidare gäller - klicka aldrig på ett grönt plus om Du inte aktivt vill skapa ett avslutsformulär till exempel.

Kan man ändra en klarmarkerad registrering?

Fråga:

 

Jag upptäckte att jag vill ändra något i en registrering som jag klarmarkerat. Går det, och i så fall hur gör jag?

 

 

Svar:

 

Det går utmärkt. Ta fram registreringen och tryck på knappen "Lås upp" längst ned till höger i formuläret. Du kan då ändra det som blivit fel och sedan klarmarkera och spara igen.

Syrgas vid träning blir syrgas kontinuerligt

Fråga:

 

Hur registrerar man dem som har syrgas vid träning, och efter en tid övergår till kontinuerlig syrgasbehandling istället – går man då tillbaks och låser upp registreringssidan och ändrar i denna (då försvinner väl tiden med träning???) eller gör man avslut på behandlingen och lägger upp en ny behandlingsomgång?
 
 
Svar:
 
Avsluta den första behandlingen och lägg upp en ny behandlingsomgång med terapeutisk oxygen istället, det blir den mest rättvisande registreringen.

Avslut av CPAP?

Fråga:

 

En patient där vi försökt starta CPAP avslutar försöket redan efter några dagar eller veckor. Skall den patienten registreras?

 

Svar:

 

Ja, enligt principen "intention to treat" gör Du startformuläret färdigt på den patienten, men sedan kan Du omedelbart skapa ett avslutsformulär som Du också fyller i.

Morgonblodgaser

Fråga:

 

Finns det någon anledning att ta blodgaser på morgonen, när patienten nyss vaknat men ännu inte stigit upp, för att få en bild av hur PCO2 legat under natten?

 

Svar:

 

Detta är besvärligt både för patient och för avdelningspersonal och tillför medicinskt ingen ny information. PCO2 är ganska vakenhetsberoende och kan ändra sig snabbt, i synnerhet om man kommer med en spruta. Det finns mycket svagt vetenskapligt stöd för att ta morgonblodgaser.

Nya användare

Fråga:
Vi har en ny medarbetare som behöver kunna logga in i Swedevox. Hur gör man?

 

Svar:
Den som är lokal koordinator lägger upp nya lokala användare. Menyvalet heter Administrera användare. Det står i manualerna hur man gör. Om den lokale koordinatorn skall bytas ut skall Du maila till swedevox.syrgaskoordinator@outlook.com

Ventilator, respirator och BiPAP

Fråga:
Undrar om du kan berätta för mig hur du definierar ventilator, respirator och Bipap/ Bilevel. En del pratar om respiratorer andra ventilatorer osv och menar då olika saker.

 

Svar:
En respirator och en ventilator är exakt samma sak (fast många inte tror så). Respiratorer som kommer från intensivvårdens värld har utandningsventiler och trycklarm som gör dem lämpade för tracheostomiventilering. Respiratorer som kommer från CPAP-världen bygger på kontrollerat läckage och kallas BilevelPAP. BiPAP är ett inregistrerat varumärke för en produktserie från Respironics.

Namn på oxygensköterskor

Fråga:

Jag tycker det skulle vara praktiskt att kunna få fram namn och telefonnummer eller mail-adresser till sköterskor och läkare som rapporterar till registret. Kan ni införa den möjligheten?

 

Svar:

Tekniskt är det möjligt, men vi vill inte riskera att komma i konflikt med personuppgiftslagen (PUL).

 

Vilka ska registreras av svår OSAS?

Fråga:
Vilka ska registreras av svår OSAS? De ska ju registreras om de har patologiska blodgaser dagtid. Var ska man dra gränsen? Ska alla med PCO2 över 6,0 registreras? Eller ska gränsen läggas högre, exempelvis 6,5?

Svar:
Detta är i grunden en klinisk bedömning! Vi har avsiktligt avstått från rigida blodgasgränser. Hur diagnosregistrerar Du patienten? Använder Du diagnoskod Z991 "beroende av respirator" ska Du registrera.
Använder Du Z998 "beroende av annan specificerad utrustning, hjälpmedel vid sömnapné" handlar det om okomplicerad OSAS och då ska Du inte registrera. En sådan patient kan ju mycket väl sjunka i PCO2 från 6,5 på enbart CPAP, men av toleransskäl kanske Du gett honom en BilevelPAP med beskedliga inställningar.

Ändring av tidigare registrering

Fråga:
Vid registrering av respiratorpatienter år 1 och 3: om något ändrats, t ex syrgas, tid i resp, anslutning etc, skall jag då ändra direkt i de aktuella rutorna eller skriva i kommentarrutan? Det känns som att man raderar den tidigare registreringen om man ändrar i rutorna, men det gör man förmodligen inte?

Svar:
Nej Du ändrar inget "bakåt" i registret. Vi har valt att låta systemet kopiera över uppgifterna från föregående registrering eftersom det bör underlätta för rapportören som då bara behöver korrigera det som verkligen ändrats sedan förra registreringen.

Respiratorpatienter där det aldrig tagits artärgas

Fråga:
Respiratorpatienter där det aldrig tagits artärgas på luftandning eller spontanandning (värden med syrgas eller i respirator ska ju ej registreras om jag fattat det rätt), finns det något värde i att kommentera det på något sätt?

Svar:
Nej, det är överambitiöst, vi gör ändå ingen statistisk bearbetning av sådana kommentarer. Man får väl anta att anmälaren haft goda skäl att avstå från att kontrollera blodgaserna

Ska patienter med behandlingsstart för flera år sedan registreras

Fråga:
Har registrerat en del äldre patienter (med behandlingsstart för flera år sedan). Är det meningsfyllt? Hur gamla som helst?

Svar:
Ja tack, bättre sent än aldrig, Vi får en bättre totalbild av verkligheten om alla plockar fram sina "gamla synder".