Akut hjärtinfarkt – Definitioner & stöd vid typning av infarkt

SWEDEHEART kommer fr o m 1 september 2010

att subklassificera hjärtinfarkt i 6 typer enligt ”Global Task force” (kommentarer från SWEDEHEART RIKS-HIA:s arbetsgrupp)

Akut hjärtinfarkt – Definitioner & stöd vid typning av infarkt

Hjärtinfarkt är definierad såsom en kombination av förhöjda värden av troponin, eller annan biokemisk markör för hjärtmuskelnekros och minst en av följande kliniska markörer för ischemi: Typiska symtom; Typiska EKG-förändringar (med tidsmässigt samband med den kliniska händelsen); eller Bevis för nytillkommen myokardskada vid kardiell imaging.

Akut hjärtinfarkt (I21.0 - I21.9), Riks-HIA definition publicerad 2009-11-18

• Minst ett troponin värde över beslutsgränsen# för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp*

Plus minst ett av följande:

-     Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller lungödem utan annan rimlig förklaring

-     Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration >0,03 sek och >25 % av R-vågs amplitud)

-     Nya ischemiska EKG-förändringar (nya ST-T-förändringar / nytt LBBB)

-     Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myocardium eller ny regional väggrörelsestörning

• Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik
• Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom

# beslutsgränsen för den aktuella troponin-metoden definieras som den nivå som är högst av 99:e percentilen hos friska kontroller eller 10% total CV. Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara >50% mellan lägsta och högsta värdet 

* “claim” under bedömning hos FDA, beslut väntas dec 2010

Infarkttyper – enligt ”Global Task-force”

I den senaste versionen av den globala hjärtinfarktdefinitionen(1) beslutades att försöka subklassificera hjärtinfarkt i 6 typer:

1.   Typ 1-infarkt: ”Spontan” hjärtinfarkt pga ischemi som orsakas av en primär kranskärlshändelse såsom plaque-ruptur, fissur eller dissektion.

Kommentar: Infarkt som klassas som Typ 1 bör inte uppfylla kriterierna för andra typer, se nedan. Specifikt, stent-trombos skall inte kategoriseras som Typ 1. Alla icke-procedurrelaterade hjärtinfarkter, som inte har en klart sekundär orsak (Typ 2), skall klassas som Typ 1.

2.   Typ2-infarkt: Hjärtinfarkt sekundär till ischemi som orsakas av obalans p.g.a. ökat syrebehov eller minskad syretillgång – T.ex: spasm, anemi, arytmi, asfyxi eller hypotension.

Kommentar: Infarkt som antas vara av icke-trombotisk etiologi. Lungemboli med troponinstegring bör inte klassas som hjärtinfarkt.

3.   Typ3-infarkt: Plötslig hjärtdöd – associerat med symtom på myokardiell ischemi; nytillkommen ST-höjning eller LBBB; eller verifierad kranskärlstromb vid angiografi eller obduktion – men utan tillgång till blodprover för biomarköranalys.

Kommentar: Denna typ kommer att vara relativt ovanlig.

4a. Typ 4a-infarkt: PCI-relaterad stegring av Troponin >3ggr övre referensnivå (där man antar ett normalt troponinvärde före åtgärden)

Kommentar: vg se typ 1

4b. Typ 4b-infarkt: Stent-trombos – verifierad med angiografi eller vid obduktion, samt uppfyllande av kriterier för hjärtinfarkt enligt ovan.

5.   Typ 5-infarkt: CABG-relaterad stegring av troponin >5ggr övre referensnivån, samt förekomst av nytillkommen patologisk Q-våg, nytillkommet LBBB, angiografiskt verifierad kranskärls- eller graft-ocklusion, ELLER med imaging-metod verifierad förlust av viabelt myokard.

Kommentar: vg se typ 1

Övriga kommentarer

Det kan ibland vara omöjligt att med säkerhet kliniskt skilja en typ1 hjärtinfarkt från en typ2 hjärtinfarkt. Det kan föreligga osäkerhet om vad som kom först; ischemi eller takyarytmi? Ischemi eller svikt? Som ofta inom medicinen får diagnosen då grunda sig på en helhetsbedömning där diagnosen kan var mer eller mindre säker.

Det kan vara än svårare att skilja en typ 2 infarkt från en myokardskada (troponinstegring) av icke ischemisk natur. Vi har uttryckligen skrivit att troponinstegring vid lungemboli inte ska klassas som hjärtinfarkt även om nedsatt coronarflöde pga lågt perfusiontryck ofta kan vara bidragande till myokardskadan. En snabb takyarytmi kan hos en kranskärlsfrisk ung patient ge både bröstobehag och troponinstegring. Dessa patienter brukar inte få hjärtinfarktdiagnos. Men samma takyarytmi och kliniska bild hos en kranskärlssjuk patient brukar resultera i diagnosen hjärtinfarkt, typ 2. Detta trots att det i båda fallen sannolikt orsakas av en subendokardiell ischemi. Liknande resonemang är möjlig vid t.ex. hypoxi.

Vid plötsligt insättande hjärtsvikt och troponinstegring kan flera olika förklaringsmodeller vara möjliga. Det kan vara en typ 1 hjärtinfarkt med efterföljande svikt. Det kan vara en typ 2 hjärtinfarkt sekundärt till hjärtsvikt. Det kan också vara hjärtsvikten i sig (pga distension och ökad wall stress) som ger upphov till läckage av troponiner. Fler exempel finns. För närvarande finns inga riktlinjer eller konsensus hur detta ska bedömas utan lämnas åt kliniker att utifrån individuella fall bedöma. Sannolikt kommer det föreligga skillnader mellan sjukhus hur dessa fall bedöms. Andra exempel som inte ska klassas som hjärtinfarkt är troponin-positiva patienter med sepsis, stroke eller som utfört extrem ansträngning men utan vare sig symtom eller EKG-förändringar talandes för ischemi. I SWEDEHEART ligger den viktigaste skiljelinjen mellan typ 1 hjärtinfarkt och inte typ 1 hjärtinfarkt.

1.                         Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2525-38.